Aanvraagformulier

1. Gegevens aanvrager

Uw gegevens

 

Kinderen

2. Inkomenstoets

Inkomsten per maand

Het gaat hier om het netto inkomen van de aanvrager en de partner samen over de afgelopen 3 maanden vanaf de aanvraagdatum. Het gaat hier om het totaal van het maandelijks netto inkomen van de aanvrager en een eventuele partner.
- Uit arbeid, vermogen of eigen onderneming
- Uitkering( WW, WAO , Bijstand)
- AOW/pensioen
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
Alléén bij Bewindvoering. Andere bijzondere bijstand niet.
€
per maand
Dit geldt voor de aanvrager en de eventuele partner.
€
per maand
€
per maand

Uitgaven per maand

de werkelijke kosten
€
per maand
de werkelijke kosten
€
per maand
Kwartaalbedrag volgens aanslag invullen; wordt automatisch omgerekend naar verschuldigd maandbedrag
€
per kwartaal
- Zorgverzekering (Basis is verplicht)
- Inboedelverzekering
- Aansprakelijkheidsverzekering
- Uitvaartverzekering
- Dierenartsverzekering
- Vervoersmiddelen en -kosten**
- Rechtsbijstandsverzekering Pensioenvoorziening zelfstandigen/ZZP-ers

Werkelijke kosten omgerekend per maand.

**Vervoersmiddelen en -kosten:
Verzekering scootmobiel of invalidenauto, werkelijke kosten tenzij vergoed door de gemeente.
Autoverzekering en wegenbelasting:
Een maximum van € 100,- per maand
als een auto noodzakelijk is om medische redenen of vanwege het ontbreken van openbaar vervoer of om uit huis geplaatste kinderen te kunnen bezoeken en de kosten niet worden vergoed.
Brandstofkosten: er zijn woonkernen waar weinig tot geen voorzieningen zijn of waar geen Openbaar Vervoer is. De inwoners zijn afhankelijk van hun auto, scooter e.d. Tijdens het gesprek beoordelen of er voor noodzakelijke brandstofkosten of OV een aanvullende vergoeding wordt meegerekend.
€
per maand
de werkelijke kosten
€
per maand
Eigen bijdrage CAK (voor voorzieningen indien niet vergoed door gemeente of zorgverzekeraar)
€
per maand
telefoon, televisie, internet, bankkosten, vervoer, zelfzorgmiddelen, eigen risico zorgverzekering, was- en schoonmaakartikelen, persoonlijke verzorging.

Werkelijke kosten rekening houdend met de toelichting**
Vast bedrag per maand meerekenen
(vastgesteld totaal maandbedrag)
€ 175,- voor de aanvrager
€ 100,- voor de partner
€ 60,- voor de inwonende 18+ er zonder inkomen
€ 60,- voor een minderjarige
€ 60,- voor een inwonende student.

**Voorbeeld: een duurder lopend contract voor een mobiele telefoon. Deze extra kosten worden nu eenmaal gemaakt en er kan pas een goedkoper abonnement worden afgesloten als het contract is afgelopen. In dit geval de werkelijke kosten meenemen, maar in gesprek met de aanvrager kijken hoe deze uitgaven naar beneden bijgesteld kunnen worden.
€
per maand
zoals voor werk, school of integratie. De niet op een andere wijze vergoede kosten kinderopvang
€
per maand
€
per maand
: kleding, inboedel en kleine reparaties Bij de reserveringsuitgaven wordt een vast bedrag per maand meegenomen dat een huishouden opzij moet zetten om deze onregelmatige uitgaven te kunnen betalen.
Voor een inwonende 18+er met loon/uitkering worden deze kosten niet meegenomen.
Voor een inwonende 18+er zonder inkomen en een inwonende student worden deze kosten wel meegenomen.
Vast bedrag per maand meerekenen
Kleding: €62: voor de aanvrager en alle tot het huishouden behorende 18+ers zonder inkomen. Als de klant gebruik maakt van Kledingbank Maxima, dan de helft van dit bedrag meerekenen. Klein onderhoud huis: €31 voor de aanvrager.
€
per maand
Bij maandelijkse betalingen aan de schuldeiser(s) waardoor de schuld vermindert, dus niet voor rood staan, schulden bij creditcard of postorderbedrijf. De schulden moeten schriftelijk zijn vastgelegd en betalingen moeten via bankafschriften aantoonbaar zijn.
€
per maand
Werkelijke kosten dierenarts (bij het ontbreken van uitkeren door verzekering) eenmalig meetellen en omzetten naar maandbedrag.
€
per maand
€ 60,- voor de aanvrager
€ 40,- voor de partner
€ 20,- voor 18+ inwonende zonder inkomen

Voor sociale participatie is 50% van het Nibud-adviesbedrag gebruikt als compensatie voor het niet meerekenen vakantiegeld. Als gemeenten in het werkgebied van de voedselbank al regelingen voor sociale participatie hebben, moet daar gebruik van worden gemaakt. De intaker stelt tijdens de intake de hoogte van het bedrag vast op basis van hetgeen er binnen de betreffende gemeente al wordt bijgedragen.
Voorbeelden zijn uitgaven voor jaarabonnementen van sport-, hobby-, muziekvereniging, de bibliotheek, kosten van op bezoek gaan en bezoek ontvangen en een beperkte vorm van ontspanning. Voor kinderen zijn al diverse andere regelingen beschikbaar.
€
per maand
: zoals eigen bijdrage voor medicijnen, tandarts, ziektekosten, overige uitgaven Als kan worden aangetoond dat deze uitgaven noodzakelijk zijn én ook daadwerkelijk betaald zijn.
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand

3. Toelichting en akkoord

Gegevens inkomensbeheerder

Ik verklaar dat ik alles naar eer en geweten heb ingevuld en ga ermee akkoord dat de gegevens worden doorgeleid naar Cadanz Welzijn voor de beoordeling van mijn aanvraag.
Tevens ga ik ermee akkoord dat Cadanz Welzijn en de Voedselbank over en weer gegevens uitwisselen, die noodzakelijk zijn om een indicatie te stellen en in aanmerking te komen voor ondersteuning van de Voedselbank.
Ik geef ook toestemming aan Cadanz Welzijn om extra informatie op te vragen bij schuldhulpverleners en/of bewindvoerders als dat noodzakelijk is voor de beoordeling van mijn aanvraag.

De volgende documenten altijd meenemen bij afspraak met de maatschappelijk medewerker van Cadanz Welzijn.

  • kopie dagafschriften alle bankrekeningen van de laatste 2 volle maanden
  • salarisstrook
  • overzicht schulden en aflossingen hierop
  • Indien 3 van toepassing dan ook een budgetplan, een overzicht van de leefgeldrekening en beheerrekening

Als u de gegevens wilt bewaren kunt u deze pagina afdrukken voordat u uw aanvraag indient.

Voedselbanken.nl

© Voedselbank Eemsdelta, 2016 - 2025
Strategie & design: TOMBROK, realisatie: HQMatics